药包材注册申请表

原始编号：XXXXXXXXX

受 理 号：XXXXXXXXX

申请事项

1.申请分类：

2.注册分类： 药包材产品目录第六项

申报品种情况

3.产品名称：药用铝塑组合盖

4.英文名(进口申请填写)：

5.规格： 无

6.配件名称：无

7.配方： 无

8.质量标准：产品质量标准：国家标准

配件质量标准：国家标准

9.本品用于包装：注射剂

相关情况

10.本次申请为：首次申请

申请人

11.生产企业(生产申请填写)

名称：

注册地址：

生产地址：

通讯地址： 邮政编码：

法定代表人： 职位：

注册负责人： 职位：

电话(可填写多个，包含区号与分机号) 手机：

电子信箱： 传真：

12.公司(进口申请填写)

中文名称：XXXXXXXXX

英文名称：XXXXXXXXX

注册地址：XXXXXXXXX 国家或地区：德国

法定代表人：XXXXXXXXX 职位：董事长

注册负责人：XXXXXXXXX 职位：

电话(可填写多个，包含区号与分机号) XXXXXXXXX 手机：XXXXXXXXX

电子信箱：XXXXXXXXX 传真：XXXXXXXXX

13.生产厂(进口申请填写)

中文名称：XXXXXXXXX

英文名称：XXXXXXXXX

生产地址：XXXXXXXXX 国家或地区：德国

法定代表人：XXXXXXXXX 职位：董事长

注册负责人：XXXXXXXXX 职位：XXXXXXXXX

电话(可填写多个，包含区号与分机号) XXXXXXXXX 手机：XXXXXXXXX

电子信箱： XXXXXXXXX 传真：XXXXXXXXX

14.进口药包材注册代理机构(进口申请填写)

名称：上海XXXXXXXXX公司

注册地址：上海市XXXXXXXXX

通讯地址：上海市XXXXXXXXX 邮政编码：

法定代表人： XXXXXXXXX 职位：总经理

注册负责人： XXXXXXXXX 职位：科研部经理

电话(可填写多个，包含区号与分机号) 手机：139021XXXXX

电子信箱：

声 明

15.我们保证：

①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《直接接触药品的包装材料和容器管理办法》等法律、法规和规章；

②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中方法和数据均为本品所

采用的方法和由本品得到的试验数据，且为申请人所拥有；

③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。

如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

16.其他特别申明事项：

无

机构签名

17.各申请机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：

XXXXXXXXX (加盖公章处)

法定代表人(签名)： 2005年11月20日

18.进口申报品种注册代理机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：

上海市XXXXXXX公司 (加盖公章处)

法定代表人(签名)：XXXXXXXXX 2005年 12月3 日

省级受理机构填写内容

经审查，本表填写符合药包材注册申请形式审查要求。

审查机关： 审查人签字： 日期： 年 月 日